| Raison sociale (*) : |
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| Voie (*) : |
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| BP / Lieu dit : |
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| Code postal (*) : |
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| Ville (*) : |
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| Pays (*) : |
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| Téléphone (*) : |
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| Fax : |
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| Email (*) : |
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| Nom du représentant légal : |
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| Nom du responsable atelier climatisation : |
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| Nom du responsable approvisionnement magasin : |
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| Activité de l'entreprise (*) : |
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| Concession / Marque : |
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| Véhicules : |
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| N° TVA intracommunautaire (*) : |
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| NAF (*) : |
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| N° Siret (*) : |
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| N° Attestation de capacité (*) : |
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| Attestation délivrée par l'organisme (*) : |
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